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特种医学-中风

作者:shengrdq | 发布时间:2021-02-04 11:30:01 | 浏览次数:

一、中风的定义

“中风 ”的病名来 自于 多年前我 国的医学经典著作

《黄帝 内经》。是 以偏瘫作为 “偏风”的主症 。又在汉代 《金

匮》中列 出 “中风 ”的病名 ,认为 “夫风之为病 ,当半身不

遂,或但臂不遂者,此为痹、脉微而数者,中风使然”,后世

《诸病源候论》、《千金方》等均 以风为名而论偏瘫 ,认为“夫

诸急卒病,多是风”,又如 《医学正传》 “曰卒中,……

僻,曰瘫痪,曰不省人事,曰语言蹇涩,曰痰涎壅盛,其为中

风之候 ”,以 “偏瘫 ”概括整个 “中风 ”病 的症候群 ,因此

“中风 ”与 “脑卒 中”之病名即为现代 医学 “脑血管意外 ”

的病名。中风患者发病急骤,瞬间不省人事、昏厥在地,随之

出现半身不遂、语言失利、口眼歪钭等症,此症急风骤变,迅

猛异常,犹如风之瞬息万变 ,因此 自古至今称此类急症为 中

风。中风最常见的症状为感觉、运动和语言功能障碍,以运动

功能障碍为主的称为半身不遂 ,或称偏瘫。

脑血管意外是现代医学对 中风的认识。是指 由于脑血管病

变导致脑动脉阻塞或破裂出血,引起局灶性脑血液循环障碍,发

生急性或亚急性脑损伤、出现各种脑功能障碍的症状和体征。

二、中风 的危害性

中风 的发病率 、死亡率 、致残率 、复发率都是相当高的,

它与恶性肿瘤 、心脏病是导致全世界人 口死亡 的三大疾病 。在

我 国,中风在死亡原因中 占第二位 ,仅次于恶性肿瘤 ,在有些

城市 中已 占第一位 。

在我 国,中风 的发病率为 例每 万人 ,发病率

随年龄增加而增长 ,约有 的首次 中风发生在 岁 以上 的

老年人 。中风 的死亡率为 例每 万人 。我 国每年新

患者约有 万例;患病总人数为 万 万例;每年因

中风而致死 的人数约为 万例 以上;病后存活的 万例

中,致残率高达 ;而且在有中风病史的患者中,有

可能在 年 内重复发病 。我 国中风发病率 、死亡率呈

现北方地 区高于南方地 区,东部沿海高于西部高原 ,城市高于

农村的趋势 。

中风患者 周 内的死亡率为 ,以出血性 中风

死亡率为高 ,所有中风在 个月 内的死亡率约为

我 国老年人 口 日渐增 多 ,由于高血压病 防治工作不够完

善 ,导致 中风 的发病率 、致残率有增高趋势 。中风一旦发生 ,

必须在极短 的时间内得到治疗 ,才能取得最佳 的治疗效果 。如

果 由于认识上 的不足 ,延误 了最佳 的治疗时机 ,会造成不少患

者致残 、致死 的悲惨结果。

三、防治 中风 的重要意义

中风在急性期治疗效果不甚理想 ,重点是预防,包括改变

不 良生活方式 ,积极消除或减轻脑血管意外的危险因素 。如重

视控制高血压病 、降低血脂 、减轻体重 、饮食低脂少盐 、节制

饮酒 、生活有规律 、避免过劳过累、情绪稳定 、体育锻炼等 。

中风在一年 四季均可发病 ,但冬季多于夏季 ,平均月死亡

率 以冬季最高, 月份上升, 月份达发病高峰,以后逐

渐下降,至 月份又 出现一个小高峰 。低温和高温均可导致体

内血管舒缩功 能改变 。冬季干燥寒冷 、血管收缩 、血压 易升

高;夏季易出汗 、血液浓缩 、血黏度增高 、血流缓慢 。这些都

容易诱发 中风 ,所 以在发病率与死亡率高的季节更要加强 中风

的防治 。

切实做好全社会预防中风 ,可 以大幅度减低 中风发病率 。

岁 以上普通人群 的中风患病率为 万人,但高危个体

岁 以上患病率高达 万人 以上 ,如能认真预 防,中

风患病率可 降至 万人;但在不加预 防组,患病率仍高

达 万人 。因此 ,在人群 中普查筛选 出中风高危人群进

行 重 点监 控 ,预 防 中风 危 险 的发生 ,具有 十 分重 要 的社 会

意义 。

经现代流行病学调查研究发现,中风的发生与某些危险因

素有非常密切的关系。从中风的预防角度看,开展全 民普查,

找出具有中风危险因素的高危人群,重点监控,对其中可 以干

预的危险因素进行有效干预,就可能降低 中风的发病率、死亡

率、致残率。但其中有些中风的危险因素是无法干预的,如年

龄、性别、种族、家族遗传史等。近年来,在 国际与国内部分

地区开展了对 中风的主要危险因素进行社区干预防治的措施,

取得了明显效果。因此,经常开展中风防治的卫生宣传,使广

大人群,尤其是高危人群,充分理解脑 中风的危险因素和对健

康的危害性,找出个体中风的危险因素,加 以积极干预,是防

治中风的首要前提。

一、可干预 的危 险因素

(一)高血压病

高血压是 中风最重要 的独立危险因素 ,也是首要危险因

素。血压的高低与中风的发生有密切的关系,收缩压或舒张压

的增高,都可使脑出血和脑梗死的危险性增加 。高血压是脑出

血第一位的直接原因,在高血压人群中,脑出血的发病率明显

高于非高血压患者,如能严格控制高血压,脑出血的发病率会

明显 下 降 。收 缩 压 ) 和 舒 张 压

)时 ,中风 的相对危 险性为正常人 的 倍 。

高血压又是脑梗死 的重要危险因素 ,高血压可使小动脉发生透

明样变性 ,产生微动脉瘤或微梗死;又使较大血管 内皮细胞损

伤 ,发生动脉粥样硬化 。中风发病前有高血压史者 占

,中风存活后 血压增 高者 占 ;发病前高血

压未经治疗者 ,比曾接受治疗者 的中风发病率要更高 。因此 ,

严格有效控制高血压是预 防中风 的关键手段 ,如能早期持续有

效治疗高血压 ,可使 中风 的发病率明显下降。

(二 )糖 尿 病

糖尿病引起并发症的病理基础是 由于 内分泌及代谢的紊乱

导致大血管与微血管的内皮损伤,促使动脉粥样硬化形成,糖

尿病常合并有高血脂、高血压、冠心病,中风亦为其并发症之

一,脑梗死伴有高血糖时则梗死灶扩大,脑水肿加重可 以发生

脑疝,预后亦差,脑梗死时血糖高于

组 在 周 内死亡;而血糖低于

组则无 例 死 亡 , 亦未见脑水肿 。高血糖可损害脑部能量

代谢过程 。脑梗死时血糖升高的原因,可能与中风时应激反应

有关。糖尿病患者有严重的动脉粥样硬化 以及高血糖所致的血

度增高 ,均可影 响梗死灶 区的侧枝循环 ,使梗死灶更为扩

大。糖尿病时动脉 内皮细胞受到损害,易于过早地发生动脉粥

样硬化,致使动脉 内皮细胞 (前列环素)合成减少,可

引起血小板微血栓发生率增高。糖尿病并发的大血管和微血管

的病变 ,使血液处于高凝状态 ,是 引起动脉粥样硬化 、脑缺

血 、脑梗死 的病理基础和发病原 因,所 以糖尿病为缺血性 中风

的独 立 危 险 因素 ,亦是重 要 危 险 因素 ,所 以应 积 极治疗 糖 尿

病 ,以避免或减轻大血管和微血管 的粥样硬化 的过程 ,以预 防

中风 的发生 ,防治糖尿病亦是减低 中风 的重要措施 。

(三 )心脏病

因缺血性 中风而致死 的患者 中,伴有 心脏病 的约有

如心房纤维颤动 、感染性心 内膜 炎 、心脏瓣膜病 、急性心肌梗

死等 ,以上疾病都可增加缺血性 中风 、脑梗死 的危 险 ,约有一

半 的心源性脑栓塞是 由心房纤颤 引起 的,非瓣膜性房颤可使 中

风危险度增加 倍;房颤患者在 岁时中风的危险度

为 ,而至 岁时危险度则为 岁 以上 的

中风患者约有 是 由房颤引起 的。

其他容 易引起 中风 的心脏病还有风 心二尖瓣狭 窄合 并房

颤 、卵圆孔未 闭、房 间隔缺损 、左心房扩张 、心肌病变等 ,又

如 心导管 的血管 内介入治疗 、心脏手术 、心脏起搏器等亦有

的中风危 险性 ,以上心脏疾病亦是 中风 的重要危险

因素 。

(四)短暂性脑缺血发作 (

短暂性脑缺血发作 ,是缺血性 中风 中的最重要 的危险因素

或为脑梗死 的临床前期 ,近期频繁发作 的 是脑梗死 的红色

警报 ,每年有 完全性 中风发生在 以后;约有

的 患者迟早会发展成完全性脑梗死 。心房纤颤造成 的

发生脑梗死 的机会较高 。用抗血小板聚集治疗 ,能 显 著 减

少脑梗死发生 。一旦发生 要积极临床处理 ,重视 的监

测和防治 ,能减少中风的发病率、死亡率及致残率 。

我 国在 年第三届全 国脑血管病会议上给 下 的定

义为 : “短暂性 、可逆 的、局部 的脑血液循环障碍 ,可反复发

作 ,少者 次 ,多者数十次 。多与动脉粥样硬化有关 ,也

可 以是脑梗死 的前驱症状 。可表现为颈 内动脉系统和 (或 )

椎 基底动脉系统的症状和体征 ,应在 小时 内消失 。”

(五 )血液流变学

血液流变是血液流体在血管 内流动 的血液动力学 ,是 由血

管壁 的流变学和血液成分组成 。血液流变学异常 ,促使缺血性

中风 的发生和发展 。血压 的 小时周期节律性波动 ,即夜间

下降、清晨 回升和波动 ,是清晨前后易发病 的关键 ,而清晨易

发生心律失常又增加 了脑栓塞 的发病概率;纤溶系统活性在清

晨前后处于低谷值;血液在上午时间段 内有凝 固倾 向,尤其是

血小板聚集性增强;清晨时血液达昼夜节律性变化 中的高黏滞

峰值 。因此缺血性 中风在清晨发生较多,这对预防和治疗具有

重要意义 。

血液处于高凝状态又称血栓形成前状态或为血栓形成倾

向。血液高凝指标 的异常 ,可作为预防性治疗 的客观指标 ,用

血液稀释疗法 降低血黏度和高凝状态 ,可 以有效地预防缺血性

中风 的发病 。

(六 )血浆脂蛋白系统

中风患者中 (总胆固醇)和 (低密度脂蛋白)浓

度增高的占 (甘油三脂 )增高的占 。这两者增

高都是危险因素之一, 增高对脑动脉粥样硬化有诊断价值 。

高血脂合并高血压患者,冠心病多见,颅 内、外动脉粥样硬化

亦多见,可并发脑梗死和脑出血;单有高血压而无高血脂者,

主要为脑 内小动脉粥样硬化,因高血脂影响大的脑动脉,高血

压影响颅 内小血管;单有高血脂而无高血压时,颅 内粥样动脉

硬化多见,冠心病发病率就高,而缺血性 中风较少发生。胆 固醇

和胆固醇酯是构成粥样斑块的主要成分,粥样斑块中的脂质主

要来 自血浆,因此控制血脂浓度是预防动脉硬化的基本措施。

(低 密 度 脂 蛋 白 )和 (极 低 密 度 脂 蛋 白)被 称

为 “致动脉粥样硬化脂蛋 白”,其含量升高容易造成动脉粥样

硬化及 由此所 引起 的心、脑血管病 。

  (高密度脂蛋 白)

被认为是一种 “抗动脉粥样硬化 的脂蛋 白”是 中风 、冠心病

的保护因子,也是心、脑血管风险度的预测指标。

  降

低是缺血性 中风 的危险因素 。总胆 固醇正常而

(载脂蛋 白)比值异常可作为缺血性脑血管病的指标。

(脂 蛋 白( )可作为心、脑血管病 的独立危 险因素 ,

对心,脑血管病 的预测 、预 防和治疗有相 当价值 ,

升高并有其他动脉硬化 的危险因素,心、脑血管发病率

更高。

  是早发冠心病 的独立危险因子 。国际

专题会议确定 为动脉粥样硬化 的危险因素 。血清

浓度高低 由遗传决定,不受饮食 、性别 、年龄和一般 降

脂药的影响。血脂升高与动脉硬化关系密切,脂蛋 白系统的代

谢紊乱又是动脉粥样硬化最重要 的危险因素。而动脉硬化又是

形成中风 的基本病理基础。

(七)血液病

血小板减少性紫 是血小板 的质 的异常与量 的不足 ,伴有

毛细血管的异常 ,可并发 中枢神经系统出血包括蛛网膜下腔 出

血 。血友病是 由遗传性缺乏某一凝血 因子 的出血性疾病 ,同样

可使 中枢神经系统 出血与蛛 网膜 下腔 出血 。

 白血病 (尤 以急

性 白血病 )常 易引起颅 内出血 ,出血部位 多在脑 实质 内、蛛

网膜下腔和软脑膜 、硬膜外或硬膜下 。再生障碍性贫血是 由于

骨髓造血功能受到破坏或抑制 ,干细胞受损害或抑制所造成 ,

临床 出现全血细胞减少 ,极易感染与出血 ,出现脑 出血和蛛网

膜下腔 出血 。其他如红细胞增多症促发脑梗死;红细胞压积增

高与 中风密切相关 。恶性贫血 、溶血性贫血 、镰状细胞贫血等

常伴血小板减少 ,出现弥散性血管 内凝血 ,而 引起蛛网膜下腔

出血 。

(八 )无症状颈动脉杂音

颈动脉粥样硬化、大动脉炎、先天性迂 曲狭窄等症的患者

中有 有颈动脉杂音,在 岁 以上年龄组,约有

有无症状颈动脉血管杂音 ,中风 的危险比正常者增加 倍以

上。颈动脉进行性狭窄和严重狭窄患者危险性更大。因此,在

中老年中,无症状颈动脉杂音是中风的一种危险因素。

(九)口服避孕药

有报告称 口服避孕药可显著增高育龄妇女缺血性中风的发

病 率 ,使 用低 剂量 雌激素 口服避 孕药者 发生 中风 的危 险为

万,而使用高剂量雌激素者为 万 。引发的机制是 口

服雌激素后血液凝固性增加和血流缓慢,可促使血栓和栓塞的

发生。又使血管壁 内膜增生,并能引起高脂血症,使

降低,易使脑血栓形成。

(十 )不 良生活方式

饮食不合理

摄盐量过高可 引起高血压 已成定论 ,但有人提 出,只有在

钙摄入不足 的高盐饮食才有增高血压 的危险性 。其次 ,食 肉量

丰盛 ,饱和脂肪酸进食过多 ,促使血脂高升 ,所 以高钠低钙 、

高 肉食 、高动物油 的摄入是促发高血压 、高血脂 、动脉硬化 的

重要因素 ,因此也是 中风 的不利 因素 。

缺 乏体育锻炼

缺 乏体育锻炼和不合理饮食容 易引起肥胖 ,超过标准体重

以上 的肥伴人群 ,易患高血压 、糖尿病 、冠心病和高脂血

症 ,而这些病又是中风的危险因素 。

吸烟

吸烟对人体动脉危害较大 ,尼古丁刺激交感神经 ,使血管

收缩 、血压升高;血红蛋 白对一氧化碳有较高亲和力 ,由于缺

氧 引起脂质代谢障碍和动脉硬化 ,长期吸烟 ,使脑血流量 明显

减低 ,加速脑动脉硬化 。吸烟是蛛网膜下腔 出血独立 的危险因

素 ,尤其对年龄大及 口服避孕药者更 明显 ,吸烟能促发颈动脉

粥样硬化 ,使 环血流动力学压力改变及吸烟后血压急骤

升高 ,吸烟愈多,出血 的危险性愈大 ,吸烟又使脑血管脆性增

加 ,长期大量吸烟 ,促发动脉瘤 的形成 ,血压升高诱发动脉瘤

破裂 ,因此大量吸烟是蛛网膜下腔出血的最大危险因素 。

酗酒

酗酒是增加 出血性 中风 的危 险因素 ,在发病前 小时内

及 周 内大量饮酒危险性最高 ,大量饮酒可引起高血压及凝血

机制的异常和促使脑血流加速而促发蛛网膜下腔出血 。

其 他

因工作或娱乐疲劳过度 、屏气用力 、兴奋 ,使血压骤升 ,

促发血管破裂,引起脑出血。

(十一)促发因素

血液动力学改变

血压急骤波动 :情绪激动 ,瞬时血压过高是诱发 出

血性中风的重要因素;一过性低血压可诱发缺血性中风。

血容量改变 :血容量不足 ,血液浓缩可诱发缺血性

中风 。

)心脏病:心律失常与心功能不全可诱发脑梗死。

血液成分异常改变

血小板数量或功能异常:血小板减少可诱发 出血性

中风;血小板增多时可引起脑梗死,但如血小板功能低下,也

可造成 出血性中风。

凝血或纤溶系统功能障碍 :如 白血病 、血友病都可

引起 中风。

血黏度改变 :异常球蛋 白血症 、红细胞增多症等可

引起高血黏度而诱发脑梗死。

情绪失控

由于某种原因引起情绪失控,如发怒、悲愤、兴奋、激 昂

等引起机体的应激反应,交感神经兴奋,促使肾上腺素分泌增

加,使血压急骤升高,在原有脑动脉硬化或脑动脉瘤的病理基

础上产生血管破裂发生出血性中风。

气候改变

中风发病,冬季最多。中风平均月死亡率, 月份上升 ,

月份达高峰 ,以后逐渐下 降,到 月份又 出现一个 小高

峰 。机体对低温与高温都可导致血管舒缩功能障碍 ,造成血压

骤变或血流缓慢 ,寒冷可使血压升高 ,夏季 出汗多引起血液浓

缩 ,血黏度增高,两者均可诱发中风 。

二、无法干预的危险因素

(一 )年 龄

中风的发病率随年龄 的增长而增高。在 岁时发病

率有 明显 的增 高 ,但 蛛 网膜 下腔 出血 发病 率 随年龄 增长 不

明显。

(二)脑血管病家族史

脑血管病属多基因遗传,其遗传度受环境等因素的影响较

大。经调查研究发现,中风患者的父母死于中风者 比对照组高

倍 。

中风是多危险因素疾病,各个危险因素之间,可以彼此影

响,相互作用,累积叠加;又可分为主要因素、次要因素、独

立因素、伴随或依赖因素。如按单一因素看,年龄、高血压、

心脏病 、眼底动脉硬化相对危险度高 ,是 中风 的重要危险因

素;其次与中风有相关作用的因素有遗传、糖尿病、吸烟、酗

酒、高钠低钙饮食、高脂血症、高纤维蛋 白原、红细胞压积高

和高血小板聚集度等 。多种危险因素 的叠加联合 ,危险性更

大,应引起重视 。曾有人统计,同时有高血压、糖尿病、高血

脂、左心室肥厚、吸烟的人群中,至少有 患者在不同时期

可发生中风。同时有高血压、高度肥胖、血浆纤维蛋 白原增高

以及其父母中有 人死 于 中风者 ,可 明确预测 有得 中风 的危

险性。

在多种危险因素的组合里,我国男性高血压合并吸烟 占第

一位;而高血压合并高脂血症在女性 中占第一位 。在

岁人群中,高血压合并高脂血症 占第二位,高血压患者 比非高

血压患者更容易合并高脂血症 。在调查 岁 级高血压 (为

非吸烟者 ),如胆 固醇水平 < 年发生心血管事件

的绝对危险< ,但如胆 固醇水平 > 年发生

心血管事件 的绝对危险在 。在其他危险因素相 同

的情况下,在 同一水平上,血脂越高,患心脑血管疾病的危险

越高 ,胆 固醇达到 水平 ,危险增高就更 明显 了。我

国有超过 亿的高血压患者。其中 伴有高脂血症,

高血压合并高血脂 的患者是高危人群 ,所 以应 同时降压 降脂

治疗 。

在防治工作中,避免和减少脑血管危险因素肯定能减少中

风 的发病率。

三、基  础  病 因

(一)血管壁病变

大多数中风是在血管壁病变的基础上发生的。引起血管壁

病变的原因有:

高血压性脑细小动脉硬化 :早期高血压 ,血流压力

过高,使脑 内细小动脉平滑肌收缩,致血管腔变窄以维持脑血

流稳定;当血流冲击力超过平滑肌收缩力时,管腔被动扩张,

血管壁通透性增高 ,渗 出血浆成分 ,引起细小动脉纤维样坏

死血压长期升 高 ,使 小动脉平滑肌细胞肥大 、增生 ,血管壁

增厚 ,使血管坚 固性加强 ,而舒缩性降低 ,脑血流 自动调节上

下限均升高 。血管增厚引起管腔狭窄,血流速度就加速 ,对血

管 内膜 的切应力增大 ,内膜就代偿性增厚 、管腔进一步狭窄 。

血压持续升高 ,病变进展至细小动脉 中层透 明变性 ,管壁变薄

部分可在过高血压压力下 向外膨 出形成微小动脉瘤 ,变薄的小

动脉壁和微动脉瘤破裂是 出血性 中风 的主要原 因;而细小动脉

的管腔狭窄和微小动脉瘤 内血栓形成则是腔隙性梗死 的主要原

因。眼底动脉硬化可基本反映脑动脉硬化状况 ,眼底动脉硬化

者发生 中风 的危 险性显著增加 ,其硬化程度越 高危 险程度越

大,如合并高血压则更为明显。

)脑动脉 粥样硬化 :大 、中动脉均可发生粥样硬化 ,

岁后迅速增加 ,至 岁时颈动脉及主要脑底动脉都有广泛

的动脉粥样硬化 ,波及较 小血管 的大脑 前动脉和 小脑下后动

脉 。颅 内外大动脉分支或起始部 、颈 内动脉虹吸部等处常有动

脉粥样硬化 。动脉粥样硬化是 由于脂质代谢障碍或血流冲击 、

动脉 内膜炎 ,使病变动脉 内皮细胞受损 ,血液 内脂质渗入 内膜

下 ,使 内膜增厚 ,粥样硬化斑块形成 ,引起管腔狭窄 。粥样硬

化斑块可在血液动力学的作用下破裂 、溃疡 、出血 ,形成局部

血栓 ,造成动脉 闭塞及其供血区脑梗死;脱落 的粥样硬化斑块

或血栓碎片可成为动脉一动脉脑栓塞 的栓子 。慢性高血压 、糖

尿病是脑动脉粥样硬化重要促发因子 。

代谢障碍 、中毒 因素与全身性疾病 引起血管壁病变 :

如糖尿病 、肿瘤 、血液病 、结缔组织疾病也可引起中风 。

非感染性动 、静脉炎及各种感染 :是 引起缺血性 中

风 的常见原因。

遗传 性疾病及 先天性血管发 育异常 :遗传 性 因素有

淀粉样脑血管病伴有皮质下梗死和 白质脑病 的常染色体显性遗

传性脑动脉病;先天性因素有动脉瘤 、动静脉畸形 以及各种脑

血管发育不全等 。

(二)心脏病

各种心脏病 ,如风湿性心瓣膜病 ,先天性心脏病 、心房纤

颤 、二尖瓣脱垂 、细菌性心 内膜炎等可引起心 内附壁血栓或赘

生物脱落,是心源性脑栓塞的主要病因。

(三 )其他病因

癌细胞 团、寄生虫卵 、血管 内异物如空气 、脂肪等 。少数

患者病 因不 明。

人脑重 ,约 占人体重 的 ,脑是人体最重

要、最精巧的器官,对血液的需求量大,心脏从左心室每分钟

泵 出约 血 量 ,而 供 应 脑 部 的血 液 达 每 分 钟

,占心搏 出量 的 。其 中 的血液 由椎 基底动

脉流入,其余 由颈 内动脉流入,所 以脑的血液供应十分丰

富,葡萄糖和氧耗量 占全身消耗量 的 。由于脑组

织的氧、葡萄糖和糖原贮备量很少,如脑血流一旦完全阻断,

秒钟 内神经细胞的代谢作用便受到影响,患者在 秒

内意识丧失, 分钟 内神经 电活动停止 ,如果持续 分钟 以

上,脑细胞就会发生不可逆损害。因而充足的脑血流供应是保

证正常脑功能和脑结构的完整性的首要条件。

一、脑 的局部解剖与功能

脑可分为 四个解剖部分 ,即为大脑 、间脑 、小脑 、脑干 。

脊髓直接与脑干下端相接 ,脑干上端与间脑相连接 ,脑干背侧

与小脑紧相连 ,大脑处于最前端 ,见 图

(一)脑 干 的功 能

图 人脑正中矢状面 图

脑干具有维持所有中枢神经 的重要功能,使人 的意识保持

清醒状态和清醒 睡眠节律的交替,调控感觉和运动功能,平

衡 内脏各项机能。脑干分为延髓、脑桥和中脑 。延髓在下,脑

桥居中,中脑在上,均为节段性结构。第 至 对颅神经核聚

集于此区域。

延髓能维持机体正常循环、呼吸等基本生命活动,延髓接

纳味觉和各种 内脏感觉 的传入 ,调控 内脏运动和唾液腺 的分

泌 ,参与支配 喉、咽、舌肌 的运动 。脑桥接纳来 自头面部感

觉、听觉和前庭觉的传入,参与支配 口面部肌 肉和眼外直肌的

运动。中脑则接受视觉的传入,参与眼球的运动,支配瞳孔反

射和椎体外系的运动控制。除嗅觉以外的各种感觉信息都经脑

干传至中枢,再经脑干发送脑的运动指令传出至节段性装置 。

解剖上脑干 网状结构 的概念 ,是指分布在脑干 中轴 ,经典

传导通路和神经核之 间、交织如 网的灰质结构;生理学上 网状

系统概念是指具有某些共 同生理功能的神经元集合 ,范围较脑

干 网状结构为广 ,如上行网状激活系统包括 网状结构 的大部分

和 中脑与间脑 的部分 。与维持动物觉醒有关的上行 网状激活主

要 由网状结构 中央 四个核 的核群 ,网状小细胞核和另外一些儿

茶酚胺神经核构成 。各种 内脏感觉经脊髓 网状纤维而传入 网状

结构 ,经过脑干 的各种传入通路进入上行网状激活系统 。嗅觉

信息可 由大脑皮质 的嗅区经皮质 网状纤维而至 网状神经元 。视

觉的信息可经视束 、视皮质传至上丘 ,而传入 网状结构 。上行

网状激活系统从延髓水平经桥脑 、中脑被盖 、丘脑底 、下丘脑

背部上行 。一部分终止于丘脑板 内核群和 网状核 ,由这些核再

影响额叶、顶叶的广泛皮质;另一部分穿过 间脑直接经 内囊弥

散投射至大脑皮质 的广泛 区域 。上行网状激活系统为多突触接

替的上行系统 ,一部分神经元 的递质为去 甲肾上腺素;另一部

分为 乙酰胆碱 ,它的正常活动是维持大脑皮质兴奋性 ,以保持

大脑 的觉醒状态 。

(二 )间脑的功能

间脑位于两侧大脑半球之 间,可分为上丘脑 、下丘脑 、底

丘脑和丘脑 ,为大脑皮质下辨认感觉性质 、定位和对感觉刺激

作 出情感反应 的重要神经结构 ,管理人类各种感觉 、情感 、各

种激素 的释放和调控 。

(三 )小脑的功能

小脑位于后颅窝 内,上 由小脑幕与大脑枕叶相隔,前有 四

叠体 ,下有脑桥及延髓 。小脑 的功能是保持身体平衡 ,调节肌

张力和协调躯体运动时不同肌 肉收缩的顺序 、力量和及时性 。

(四)大脑 的功能

大脑 由两个结构相似 、对称 的半球组成 。大脑 由表面为皮

质 (即灰质 )及 内部为髓质 (即 白质 )所组成 。大脑有三个

面 ,即外表 (外侧面 ),内侧面及底 (下 )面 ,由三大裂沟分

为额叶、颞 叶、顶叶、枕叶及 岛叶。大脑半球 的表面 由大脑皮

质所覆盖 ,脑表面形成 了许多脑 回和脑沟 ,约有 面积折叠

进入脑沟 内,内为 白质 、基底核及侧脑室 。具体见 图 、图

图 大脑外侧面,脑 回及 中枢

人类大脑结构和认知功能的重要特征是大脑半球功能不对

图 大脑 内侧面

称性,又称为半球优势,也就是在高级心理活动与认知功能及

产生行为过程 中,左右半球起着不同的作用。

左侧半球在语言功能、分析能力、逻辑思维、运用技巧和

计算等方面起决定作用;右侧半球在空间功能、形状识别、美

术、音乐、综合能力和短暂视觉记忆等方面有明显作用。人的

双手的应用也有不对称性、表现在优先选用的差异和熟练上、

技巧的区别上 。右利手有 明显的优势,约 占 。绝大多数

右利手与部分左利手的人的语言中枢位于左侧半球,只有部分

左利手 的人 的语 言 中枢位 于右侧 半球 。通常称 左侧 为优 势

半球 。

大脑半球功能也有对称的部分,大脑皮质与 白质的局限性

病变所产生的临床表现的综合症 ,如中央沟前的大脑皮质执行

运动功能,病损后产生相应部位 的瘫痪;中央沟后的大脑皮质

执行躯体感觉传入功能,病损后产生相应部位的感觉障碍。

大脑半球可分成 以下数叶:

额叶

在前颅窝内,中央沟之前,大脑外侧裂之上。占大脑半球

表面 的前 。额叶病变时主要临床表现为随意运动、语言及

精神活动方面的障碍 。额叶前部 以精神障碍为主,反应迟钝,

注意力下降,记忆力减退,表情淡漠,思维及综合能力下降,

有人格改变、痴呆表现,欣快感及易发怒。如影响额叶脑桥小

脑经路的额桥束纤维,可发生对侧肢体共济失调,步态失稳。

额中回后部有视觉中枢,如有病变可出现两眼向病灶侧 同向钭

视 。额叶后部受损可出现对侧上肢强握与摸索反射 。中央前回

处皮质为运动中枢,如有破坏性病灶可引起单瘫,中央前回上

部受损出现下肢瘫痪;中央前回下部受损出现面、舌或上肢瘫

痪 。刺激性病灶 出现对侧上肢 、下肢或面部 的抽搐

癫痫 )。中央旁小叶病损影响到双下肢运动区,产生痉挛性截

瘫、尿潴留和感觉障碍 。一侧额叶底部出现肿瘤时,有同侧原

发性视神经萎缩及嗅觉缺失,对侧视乳头水肿 。优势半球额下

回后部受损可出现运动性失语,额中回后部受病损时出现不能

书写。额 叶皮层与运动功能,判断性 、预见性、情绪和心境

有关。

颞叶

在颅中窝内,上界为大脑外侧裂,后界于顶乳腺下部,后

方为枕叶,后上方为顶叶。一侧颞叶的局部症状较轻微,尤 以

在右侧时,故又称为 “静区”。颞叶病变会产生与时间记忆改

变相关的精神障碍,表现为错觉、幻觉、梦样状态,伴有相应

的情绪变化 ,临床上 以颞 叶癫痫为多见,双侧颞 叶前部病损

时,可出现严重的记忆障碍,不认亲人、易怒、没有恐惧感、

性欲增强 、食欲增加 。当颞叶前部病变累及 内侧面嗅觉和味觉

中枢 (钩 回)时 ,产生钩 回发作 的特殊症状 ,为一种颞 叶癫

痫 ,有幻味、幻嗅,做舐舌 、咀嚼动作 。左颞叶受损时出现感

觉性失语 (颞上 回后部 )和健忘性失语 (颞 中、下 回后部 )。

双侧颞叶病损时表现为严重 的记忆障碍 ,见于脑变性病及脑炎

后遗症 。颞叶 白质 内视放射病损 时可有 以对侧上象限盲为多见

的视野缺损 。

顶叶

前界为 中央沟 ,后界为枕顶裂及顶乳腺 ,下界为大脑外侧

裂后枝 中央后 回为皮质感觉 中枢 ,病损后表现为感觉症状为

主 。刺激性病灶 出现对侧肢体局 限性感觉性癫痫发作 ,有针

刺 、 电击感或疼痛 的异常发作 ,如 向中央前 回运动 中枢扩展

时,可产生抽搐发作 。破坏性病灶 出现精神感觉障碍 ,如皮肤

定位觉 、实体觉与两点辨别觉消失 ,但温度觉 、触及痛觉常不

被影响 。优势半球角 回病损 出现计算不能、左右侧认识不能、

书写不能 、不能识别手指 的古茨曼 综合征 。右

侧顶叶邻近角 回病损时产生 自体认识不能 ,为不认识本人对侧

躯体 的存在 ,患者刮胡子 、穿衣服都用右手 ,认为左侧上下肢

不是本人 的。右侧顶叶邻近缘上 回处病损时产生病觉缺失 ,为

不认识 自己有缺陷,否认有左侧偏瘫 。自体认识不能和病觉缺

失均为体象障碍 。一侧 的顶叶病变可产生触觉忽略,如两侧 同

时作触觉刺激时,病灶对侧无感觉 ,但在两侧分别检查触觉时

患者能认知 。顶叶 占位性病变可损害视辐射 的上部 ,产生对侧

同向下象限盲 。顶下回病变产生失用症和失认症 。

枕叶

位于大脑半球后部 ,在小脑幕上 ,枕叶病变主要产生视觉

障碍 ,视野缺损 的类型决定于视辐射病损 的范围大小 。一侧视

中枢损害出现偏盲 ,不影响黄斑 区视觉 ,对光反射不消失 。视

中枢刺激性病变产生 闪光 、暗影等不成形视幻觉发作;视 中枢

周 围视觉联络 区的刺激性病变 出现成形 的视幻觉发作 。左侧顶

枕 区可产生视觉失认 ,如给患者铅笔 ,视觉不认识 ,但用手触

摸后即能认识 。对颜色 、面容及 图形可失去辨认能力 ,还可 出

现对侧视野中物体的视觉忽略。

岛叶

呈三角形岛状 ,位于外侧沟深面 ,被额 、颞 、顶叶掩盖 ,

又称脑 岛,它的功能与运动和 内脏感觉相关 。刺激 岛叶可产生

内脏运动和感觉 ,如呃逆 、胃和肠 的蠕动 ,吞咽、唾液分泌增

加 、恶心和饱胀感 。

简言之 ,大脑半球各脑叶的功能是 :

( 额叶与躯体运动、语言及高级思维活动相关 。

颞叶与听觉、语言和记忆相关。

)顶叶与躯体感觉、味觉、语言等相关 。

)枕叶与视觉信息的整合相关。

)岛叶与 内脏感觉相关。

)边缘叶与情绪、行为、内脏活动相关 。

(五)脑脊液循环和功能

脑脊液的循环径路是:由侧脑室脉络丛产生,从左右侧脑

室经室间孔进入第三脑室,与第三脑室脉络丛产生的脑脊液经

中脑导水管进入第四脑室,与第四脑室脉络丛生成的脑脊液经

第四脑室正中孔和外侧孔流入脑和脊髓表面的蛛网膜下腔和脑

池 。大部分脑脊液经大脑背面蛛网膜粒绒毛吸收至上矢状窦,

小部分从脊神经周围间隙吸收到椎静脉丛 。

脑脊液是一种水样透 明液体 ,成人约有 ,每 分 钟 生

成 ,在脑 水肿 、炎症和脉络 丛乳头瘤 时分泌增 加 。脑

脊液是脑和脊髓 的保护层 ,可缓冲人在跑 、跳 、走和剧烈运动

时对大脑机械性震动 的冲击 ,脑脊液对维护脑组织细胞 内外环

境 的恒 定起重要作用 。

(六 )血 脑屏 障的解剖生理

有些物质 ,尤其是药物可 由血液再分散到身体组织 中去 ,

但不能通过血脑屏障进入脑组织 。在血液和脑组织之 间有一种

物质结构限制血液和脑组织之 间物质交换 ,这种特点是 由脑 内

毛细血管和脑组织之 间的解剖结构特点所决定的。脑毛细血管

内皮细胞的紧密连接是血 脑屏障机能与结构 的主要基础 。脑

毛细血管 内皮细胞之 间有一薄而连续 的基膜 ,内皮细胞底面和

基膜之 间仅有一狭小的间隙,另外星形胶质细胞包绕毛细血管

壁形成一层胶质界膜 ,构成血脑屏障的第一道隔膜 。毛细血管

壁 由两层 同心的内皮细胞膜和细胞膜之 间一薄层细胞浆组成 ,

血浆与脑组织之 间任何物质交换都必须通过这两层 内皮细胞膜

及其细胞浆 ,被认为是血 脑屏障的物质基础 ,除了内皮细胞

的两层膜 ,任何进入脑组织的物质必须经受细胞浆 内各种酶 的

作用。

血 脑屏障的主要功能有 :①选择性转运功能;②调节脑

内能源物质 的代谢;③保护 中枢神经系统 ,防止血 内有害物质

浸入 。

在脑 出血 、脑梗死 、脑肿瘤 、脑炎时,血 脑屏障会发生

不 同程度 的损害。

二、脑血管 的解剖

脑 是人体 内极重要 的神秘器 管 。因为脑组织没有 能源储

备 ,需要血液循环源源不断地供应葡萄糖和氧 。当脑血液供应

障碍 ,后果是极其严重 的 。脑血管是保证血液 畅通无 阻的通

道 。脑血管主要来 自左右二条颈 内动脉系统和椎 基底动脉系

统 (见 图 ,颈 内动 脉 每 分 钟 有 血液灌入,其中

大部分流入大脑 中动脉;每支椎动脉 ,每分钟约有 血液

灌 入 , 因 此 脑 的 动 脉 血 供 有 来 自颈 内动 脉 ,

来 自椎动脉 。

大脑前动脉

(一 )颈 内动脉系统

颈 内动脉系统供应额叶、颞叶、顶叶和基底核等大脑半球

前 的血液 ,故又称脑前循环 。每侧颈总动脉在第 四颈椎水

平分叉为颈 内和颈外动脉 ,这个分叉处是动脉粥样硬化 的好发

部位 。颈 内动脉穿入颅 内,经硬脑膜 、海绵窦 ,依次分 出眼动

脉 、后交通动脉 、脉络膜前动脉 ,在视 交叉旁分 出大脑 前动

脉 ,终支为大脑 中动脉 。

(二 )椎 基底动脉系统

椎动脉 由两侧锁骨下动脉分出,在第 至第 颈椎横突孔

内上行,经枕骨大孔入颅 内后,在脑桥下缘汇合成基底动脉,

两侧发出多支旁中央支,供应中脑、桥脑,主干延伸至脑桥上

缘水平 ,分叉成为左右大脑后动脉 。供应大脑半球的后 部

分,即枕叶和颞叶的基底面,包括脑干、小脑及大脑半球后部

与部分间脑、枕叶侧及丘脑等处的血液供应,又称脑后循环 。

(三 )脑动脉的侧支循环

脑的两个动脉系统并不是孤立的,相互之间有广泛的侧支

循环;颅 内外动脉间也有丰富的吻合支。

脑底动脉环

两侧大脑前动脉之间由前交通动脉,两侧颈内动脉与大脑

后动脉之间由后交通动脉连接起来 ,构成脑底动脉环 (

环 )见 图 。这一环状动脉 的吻合对调节 、平衡颈 内动脉和

椎 基底动脉两大血供系统在大脑两半球之间的血液供应,以

及当此环某处血管闭塞,形成侧支循环极为重要。当某一动脉

近端血流受阻、环 内各动脉间出现压力差时,脑底动脉环就发

挥其侧支循环作用 。脑底动脉环可发生多种先天变异 ,约 占

。当构成此环的动脉闭塞时,侧支循环不完整者则不能有

效、迅速发挥作用 ,这就容易发生脑梗死 。

图 脑底动脉环 ( 环 )

其他侧支循环

其他部位的脑动脉也相互吻合 ,起到侧支循环作用 。

( 大脑前、中、后动脉皮质支在大脑表面彼此交通 。

)颈 内、外动脉围绕眼、耳、鼻 的深浅分支互相吻合 。

)大脑动脉 的皮质支与来 自颈外动脉 的脑膜动脉分支

也存在丰富的侧支循环吻合 ,当颈 内动脉狭窄或 闭塞时可起重

要 的代偿作用 。

从脑血管狭窄至 闭塞 的过程越慢 ,则侧支循环代偿功能越

完全 ,甚至可 以无任何临床症状 。当血流灌注压过低或脑血流

量减少时,则颞 、顶 、枕交界处和丘脑 易发生缺血性损害 。当

脑动脉形成有效血流供应和代偿保障机制时,一侧颈 内动脉或

大脑 中动脉完全 闭塞时可全无症状 ,就形成无症状脑梗死;由

于脑血管 的先天变异或发育不 良,侧支循环开放 的有效程度随

人而异 ,同一动脉 闭塞后 的临床表现错综复杂 ,因此 临床依据

可确定梗死灶部位 ,却较难确定闭塞动脉的部位 。

一、脑缺血与脑缺氧

脑组织是机体中最为精密而神秘的器官,脑细胞很少有能

源储备,需要血液循环不断供应氧和葡萄糖 。脑器官 占人体体

重的 ,而静止状态时脑 需要 的血液供应 占心脏搏 出

量的 ,这与脑组织 的较高代谢率相适应 。每

克脑组织氧耗量为 分钟 ,整个脑器官 小时耗氧量为

,占全身组织的氧耗量的 左右,为静止状态时肌 肉耗

氧的 倍 以上 ,大脑皮质 中灰质耗氧量为 白质 的 倍 以

上,所 以全身耗氧量最多的是脑组织,脑组织的耗氧量与大脑

皮质活动有关,兴奋时耗氧量增加 ,睡眠与安静时耗氧量 降

低 。脑组织对缺氧是极度敏感的,脑血液循环一旦供应障碍,

会造成脑细胞氧和葡萄糖缺乏,可迅速引起脑功能紊乱、脑细

胞遭到破坏 。如在常温条件下停止脑血液供应 秒钟后 ,

弥漫在脑组织和结合于血液 内红细胞的氧分子将消耗殆尽 ,如

持续 秒 ,脑 电图可 出现异常,当血 中氧分压减低时会

出现记忆力减退、判断力降低,开始意识障碍甚至 昏迷;如停

止血供 分钟后 ,脑组织 内游离葡萄糖也耗尽 ,储存在脑

组织中的三磷酸腺苷、磷酸肌酸等能量物质也消耗殆尽;停止

血供 分钟后,脑神经元开始完全依靠蛋 白质分解来维持能量

代谢 ,大脑皮质

本文标题:特种医学-中风
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